مقالات

مستندسازی برای دفاع پزشکان و کادر درمان

مستندسازی

یکی از مهم ترین ابزار دفاع پزشکان و دندانپزشکان ‌و کادر درمان در دعاوی پزشکی، مستندسازی صحیح است.

منظور از مستندسازی ثبت علایم و درمان های انجام شده و نگهداری از مدارک اولیه بیمار است.

ممکن است به نظر برسد که منظور از مستندسازی نوشتن و ثبت علایم و درمان های انجام شده در پرونده های بیمارستانی است. اگرچه مستندسازی در پرونده های بالینی بیمارستان از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است؛ ولی نباید از مستندسازی در خصوص بیماران سرپایی مطب ها و کلینیک ها غافل شد.

برای مثال ثبت میزان دید اولیه بیمار در مطب های چشم پزشکی و علایم و گرافی های اولیه بیمار در مطب ها و کلینیک های دندانپزشکی و نوار قلب اولیه در کلینیک ها و مطب های متخصصان قلب و عروق و… می تواند در بسیاری از پرونده های شکایت بیماران از کادر درمان، کمک کننده باشد.

همچنین پرونده های متعددی در خصوص شکایت از دندانپزشک ها با ادعای درمان نامناسب و آسیب دندان متعاقب درمان مطرح شده که گرافی های اولیه بیمار منجر به تبریه دندانپزشک شده است.

برای آگاهی بیشتر مطالعه مقاله وکیل پزشکی چیست؟ پیشنهاد می شود.

پرونده پزشکی

اصول مستندسازی در فرایند درمان برای دفاع از پزشکان و کادر درمان

How: چگونه مستند کنید؟

What: چه چیزی را مستند کنید؟

When: چه زمانی مستند کنید؟

Who: چه کسی مستند کند؟

How: باید مستندات کامل، خوانا، صریح، واقعی، ‌دقیق، واضح و مداوم باشد و برای ثبت آن از نقل قول مستقیم استفاده شود.

What: سوابق کامل بیماری، شکایت اولیه، علایم، سیر بستری، آزمایش و گرافی ها و تمام بررسی های پاراکلینیک و شرح جراحی و تاریخ و ساعت و دستورات پزشک و شرح گزارش پرستاری و علایم زمان ترخیص و… به طور خلاصه از بدو ورود بیمار تا زمان خروج تمام مسایل به طور کامل ثبت شود.

When: هنگام انجام یا بلافاصله پس از انجام هر اقدامی باید ثبت شود، هرگز قبل از اقدام درمانی، آن را ثبت نکنید و در ثبت مستندات به حافظه خود اطمینان نداشته باشید؛ اما در ثبت مستندات، تعلل جایز نیست.

برای آگاهی بیشتر مطالعه مقاله وکیل پزشکی چیست؟ پیشنهاد می شود.

Who: تمام افراد دخیل در پذیرش و درمان بیمار شامل مسئول پذیرش، پرستار تریاژ، پزشکان معالج و مشاور و ‌مسئول بخش بستری ‌و پرستاران و… باید مستندسازی را طبق اصول انجام دهند.

در مطب پزشکان و دندانپزشکان نیز لازم است از ابتدای مراجعه بیمار در پرونده‌ای سوابق کامل بیمار و تاریخ های مراجعه و علت مراجعه و اقدامات انجام شده و آزمایشات درخواست شده و نتایج آنها ثبت شود.

مستندات پزشک ابزار دفاع اوست و بدون مستندات و مدارک، دفاع از آنها دشوار است.

برای آگاهی بیشتر مطالعه مقاله جبران خسارات چیست؟ پیشنهاد می شود.

وکیل پزشکی

مشاوره حقوقی با وکلای راستین

موسسه حقوقی پزشکان قانونی و وکلای راستین آماده ارائه مشاوره در زمینه طرح دعاوی، تدوین لوایح و دفاعیه در حوزه قصور پزشکی و خدمات تخصصی در این زمینه به پزشکان و کادر درمان است.

Related Posts

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *